این قسمت توسط کارشناس مرکز رشد تکمیل می شود.

شماره تقاضا:         شماره پذیرش:  
تاریخ پذیرش:

نام کارشناس یا ناظر:

 تذکر: پر نمودن موارد ستاره‏ دار الزامی می‎باشد.

 
 نام هسته فن آور
 
 نام نماینده ویا مدیر عامل
 
 تلفن تماس
 
 عنوان ایده
 
 تاریخ تقاضا
 

تلفن:

فکس:





آدرس:

پست الکترونیک:

آدرس پایگاه اینترنتی:




وضعیت تحصیلی: دانشجو فارغ التحصیل
رشته و سال اخذ مدرک:
مدرک تحصیلی: کاردانی کارشناسی کارشناسی ارشد دکتری
وضعیت شغلی:
عنوان و سمت شغلی:

آدرس و تلفن محل کار:




مشخصات همکاران و مشاوران:

ردیف نام و نام خانوادگی تاریخ و محل تولد
مدرک- رشته تحصیلی
1

2
3
4

2- سوابق انتشارات علمی و فنی

 ردیف  نام کتاب/نشریه
 عنوان  نویسنده/مترجم  سال انتشار
 1        
 2      
 
 3      
 
 4        

 3-نام اختراع و یا اختراعات خود را در صورت وجود ذکر نمایید:


 4- اطلاعات شرکت ثبت شده  مربوط به طرح یا ایده محوری در صورت وجود:



                                            متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*
                                           
                                                                                                                   
                                          نام و نام خانوادگی:                                                                       امضاء: